CAVIAHUE 2015 FICHA DE INSCRIPCIÓN

CAVIAHUE 2015

FICHA DE INSCRIPCIÓN

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FECHA NAC

19

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PARTICIPACIÓN

AFILIADO SGAA

NO AFILIADO SGAA

SERVICIO

OTRO:

ES /HA SIDO

SCOUT

GUÍA

OTRO:

NINGUNO

NOMBRE RUCA HUENEI O GRUPO ADULTO: (Solo en caso de pertenecer a alguno)

HISTORIA CLÍNICA ALERGIAS:                                            Tratamiento: CARDIOPATÍAS:   HIPERTENCIÓN ARTERIAL:                    MEDICACIÓN: REGIMEN DE COMIDAS: Seguro de viaje: En caso de URGENCIAS avisar a:       TE:

Recordamos enviar la presente completa a patricia.santanaalanis@gmail.com y juanca2353@hotmail.com